L’examen de rétinographie sert à prendre des images du fond d’œil et notamment de la rétine et de la papille. L’observation se fait le plus souvent en photographies couleurs montrant le fond oranger de la rétine avec les vaisseaux rétinien plus rouge. Certains filtres verts, rouges, ou bleus peuvent mettre en évidence certaines anomalies de la rétine. Les champs classiques de 60° donnent une image de la région maculaire et papillaire. L’imagerie rétinographie permet de détecter des pathologies diverses de la rétine notamment les anomalies vasculaires comme la rétinopathie diabétique ou les occlusions veineuses mais aussi les signes du vieillissement maculaire dans le cadre d’une DMLA (Dégénérescence Maculaire liée à l’Age) ou permettre le suivi d’un naevus choroidien ou des atteintes du nerf optique par le glaucome. Parfois ces appareils sont aussi utilisés pour obtenir de photographie du segment antérieur du globe oculaire (cornée, iris, conjonctive) Cet examen peut être renouvelé à chaque étape du suivi.

L’exploration de la rétine par OCT (Optical Coherence Tomography : Tomographie à cohérence optique) est un examen obtenu par un balayage par faisceau laser de faible énergie dont l’appareil analyse la réflexion à travers les différents tissus traversés : un équivalent d’échographie mais par principe optique. Les appareils modernes d’OCT se caractérisent par une très haute résolution des images (6 microns), ce qui permet de générer des images en coupes des différentes couches de la rétine au niveau de la région maculaire (partie de la rétine la plus fonctionnelle située directement sur l’axe visuel). L’imagerie par OCT permet de détecter soit un épaississement de la rétine, soit la présence d’anomalies dans ou sous la rétine (œdème, vaisseaux anormaux, atrophie, membrane épirétinienne…) Cet examen permet d’analyser les conséquences de pathologies rétiniennes comme la dégénérescence maculaire liée à l’âge, la rétinopathie diabétique, les occlusions vasculaires… Les résultats sont exprimés en images en coupe de la rétine et en cartographies d’épaisseur de la région maculaire. L’exploration rétinienne par OCT est essentielle pour le diagnostic des pathologies maculaires au stade initial mais aussi pour le suivi régulier, soit pour simple surveillance évolutive, soit pour le suivi au décours des différents traitements. Cet examen peut être renouvelé à chaque étape du suivi.

L’examen par OCT-Angiographie permet d’analyser les vaisseaux du globe oculaire par une technologie OCT sans injection de produit de contraste. Cette technologie remplace de plus en plus l’angiographie à la fluorescéine (avec injection de produit de contraste).

L’avantage de l’OCT-Angiographie est aussi de sélectionner l’imagerie sélective des différents réseaux vasculaires de la rétine en fonction de leur profondeur : ce résultat est obtenu par segmentation du plan d’acquisition.

Les applications les plus fréquentes sont le diagnostic et le suivi de la dégénérescence liée à l’âge, les pathologies vasculaires comme la rétinopathie diabétique ou les occlusions vasculaires rétiniennes.

Certaines situations cliniques nécessitent parfois une exploration complémentaire par angiographie à la fluorescéine.

Cet examen peut être renouvelé à chaque étape du suivi.

L’angiographie rétinienne consiste à prendre des photographies du fond d’œil avec un appareil spécifique (angiographe), après injection intraveineuse d’un produit de contraste (colorant). Elle permet ainsi la visualisation des vaisseaux rétiniens (angiographie à la fluorescéine) et des vaisseaux choroïdiens (angiographie au vert d’infracyanine ou ICG). Cet examen permet de poser des diagnostics de certitude, notamment dans le cadre de maladies vasculaires ou inflammatoires de l’œil, de diabète, de dégénérescence maculaire liée à l’âge (DMLA), de neuropathie… L’angiographie peut être demandée pour le diagnostic d’une maladie, pour son suivi et pour évaluer la réponse thérapeutique.

L’injection du colorant peut entraîner des réactions allergiques.

Avant la réalisation de l’examen, il est important de rechercher un terrain allergique prédisposant (alimentaire, médicamenteux…). Une pré-médication anti-allergique est prescrite pour prévenir ou limiter les risques.

En cas de grossesse, aucune complication due à la fluorescéine n’a été rapportée, ni pour la mère, ni pour l’enfant à naître. Pour le vert d’infracyanine, il n’y a pas d’effet toxique connu, mais, par prudence, on s’abstiendra de faire cet examen pendant les premiers mois de la grossesse.

En cas d’allaitement, il est recommandé d’interrompre l’allaitement pendant les deux jours qui suivent l’examen.

Un formulaire expliquant le déroulement de l’examen ainsi que les effets indésirables vous sera remis lors de la programmation de l’examen. Il vous sera demandé de le lire et de donner votre accord signé pour le jour de l’examen. Un traitement préventif de l’allergie et une ordonnance pour la dilatation pupillaire vous sera également remis lors de la programmation de l’examen.

Fiche SFO 62 – Angiographie en fluorescence

Cet examen est utile pour analyser l’aspect de la papille qui correspond à l’arrivée du nerf-optique au niveau du fond d’œil, le plus souvent dans le cadre d’un glaucome et plus rarement dans des phénomènes d’épaississement de la papille (oedème, neuropathie optique).

La papille et les fibres optiques sont très sensibles à une tension intra-oculaire trop élevée. En cas de glaucome l’excavation papillaire s’accentue et l’épaisseur des fibres optiques, autour de la papille, se réduit. Ces deux éléments peuvent être mesurés assez précisément par OCT avec possibilité de compléter cet examen par une analyse de la vascularisation autour de la papille par OCT-Angiographie.

La pachymétrie est une mesure de l’épaisseur de la cornée (membrane transparente située en avant du globe oculaire) qui peut servir à affiner les mesures de tension oculaire, en cas de chirurgie réfractive pour détecter les contre-indications et guider le choix de la technique opératoire, en cas de pathologie cornéenne (kératocône, cicatrice cornéenne, suivi de greffe de cornée). L’examen peut nécessiter la mise en œuvre de différents appareils adaptés à la situation de chaque patient : pachymètre ultrasonore, pachymètre optique, topographe cornéen Les résultats peuvent être exprimés soit en valeurs numériques ponctuelles (en microns), soit sous forme de cartographies de la cornée.

L’examen de champ visuel consiste à explorer la fonction du nerf optique en testant la perception visuelle dans les différentes positions de l’espace par stimulation avec différentes mires lumineuses de taille et d’intensité variable devant un œil immobile.

L’indication la plus fréquente de cet examen est le dépistage ou le suivi des patients suspects ou atteints de glaucome.

Il peut aider à détecter d’autres pathologies affectant le nerf optique comme les affections cérébrales ou neurologiques. Cet examen est aussi utile dans le cadre de certification d’aptitude (conduite de véhicules, pratique de certains sports, aptitude visuelle de certaines professions), ou encore dans le dépistage des effets indésirables de certains traitements médicamenteux (antipaludéens de synthèse, antiépileptiques, antituberculeux).

L’échographie oculaire utilise les ultrasons pour explorer le globe oculaire et l’orbite sans limitation de transparence des milieux.

Les indications les plus fréquentes sont l’exploration du segment postérieur du globe, soit pour mieux analyser la périphérie de la rétine, soit en cas de perte de transparence des milieux oculaires (cataracte ou hémorragie du vitré à la recherche de déchirures de rétine ou de décollement de rétine).

L’échographie permet aussi le diagnostic et le suivi des tumeurs oculaires.

L’examen ne nécessite pas de dilatation de la pupille ce qui permet de ne pas générer de handicap visuel en dehors d’un léger flou visuel ne durant que quelques minutes. L’examen échographique se déroule, le plus souvent, en position allongée avec une sonde d’échographie qui vient au contact soit des paupières soit du globe oculaire par l’intermédiaire d’un gel d’échographie adapté à l’utilisation oculaire. L’examen est indolore. Un collyre anesthésique est habituellement instillé en début d’examen afin d’éviter tout inconfort et de limiter les clignements incontrôlés. Pour un bilan le plus complet possible, il est souvent nécessaire de faire bouger le regard des patients dans les différentes directions. Le temps d’examen est en moyenne de 10 à 15 minutes.

La biométrie consiste en la prise de différentes mesures du globe oculaire pour le calcul de la puissance d’un implant intra-oculaire en vue d’une opération de cataracte ou d’une opération de chirurgie réfractive. Un implant est une lentille artificielle qui remplace le cristallin (opération de la cataracte) ou se rajoute au cristallin naturel dans le cadre d’une chirurgie réfractive.

L’examen de topographie cornéenne est une analyse basée essentiellement sur l’étude des rayons de courbure de la cornée. Contrairement à la kératométrie, qui ne donne qu’une mesure des rayons de courbure sur les deux axes principaux à 3mm du centre, la topographie cornéenne est capable d’analyser, point par point, les rayons de courbure sur une zone d’acquisition assez large le plus souvent centrée sur l’apex de la cornée et pouvant s’étendre jusqu’à 9 ou 10mm Le topographe cornée donne des cartographies des rayons de courbure de la face avant mais aussi de la face arrière de la cornée. Il est aussi possible d’obtenir une cartographie de l’épaisseur de la cornée (cartographie pachymétrique). L’examen par topographie cornéenne est très utile pour la détection des irrégularités des rayons de courbure comme l’astigmatisme qui peut être simple ou complexe, et permet de déterminer des déformations cornéennes évolutives telles le kératocone qui constituant une contre-indication à la chirurgie réfractive par laser. La topographie cornéenne peut être un outil très utile pour le calcul de la puissance de l’implant en cas de chirurgie de cataracte. Les résultats sont exprimés en cartographies colorées de la cornée en fonction des différents rayons de courbures.

Visualisation et comptage des cellules de l’endothelium cornéen (couche unicellulaire de la face postérieure de la cornée). Cette couche de cellules qui tapisse la face postérieure de la cornée sert à réguler l’hydratation de la cornée qui doit rester stable afin de conserver la transparence cornéenne. En cas de défaillance de cette couche cellulaire, la cornée devient œdémateuse et perd sa transparence. L’examen est demandé soit pour faire le diagnostic d’un vieillissement endothelial (dystrophie cornéenne de Fuchs ou cornea guttata), soit avant une intervention chirurgicale de cataracte pour évaluer la qualité de l’endothélium. Les résultats sont exprimés en valeurs numériques (densité endothéliale, pourcentage de cellules déformées) et en image pour visualiser les plages d’absence de cellules.

Ce traitement est réalisé à distance d’une intervention chirurgicale de cataracte. Lors de cette intervention, le cristallin est retiré en très grande partie mais son enveloppe postérieure reste en place de façon à positionner l’implant. Plusieurs années après la chirurgie cette fine membrane s’opacifie et peut être responsable d’une baisse d’acuité visuelle. Il est possible d’ouvrir cette membrane par traitement de laser YAG.

Le traitement par Trabeculoplastie Sélective au Laser (SLT) a pour objectif de faire baisser la tension oculaire par action directe sur le filtre appelé trabeculum qui sert à faire évacuer l’humeur aqueuse. Ce traitement est le plus souvent mis en œuvre lors d’un traitement de glaucome mal équilibré par les collyres ou dans le but de réduire la quantité de collyre utilisée. Il s’agit d’un traitement par effet laser modéré, appliqué en quelques minutes sur une partie ou toute la circonférence du trabeculum situé au fond de l’angle irido-cornéen.

Plusieurs pathologies rétiniennes peuvent nécessiter un traitement de la rétine par photocoagulation au laser. Dans la plupart des cas, le traitement par laser a pour but de prévenir une baisse visuelle supplémentaire, d’éviter une aggravation de la pathologie rétinienne ou la survenue de complications à long terme pouvant aller jusqu’à la perte de la vision.

Les principales pathologies nécessitant un traitement par laser de la rétine sont :

• Déchirure ou trou de la rétine : la photocoagulation au laser réalise un barrage cicatriciel (« soudure ») autour de la déchirure ou du trou, permettant de prévenir la survenue d’un décollement de la rétine. Le traitement par laser est durable mais n’empêche pas la possibilité d’apparition de nouvelles lésions.
• Les rétinopathies vasculaires : la rétinopathie diabétique et les occlusions veineuses rétiniennes (occlusion de branche ou de la veine centrale) ischémiques sont les situations les plus courantes.
  Dans ces pathologies, des zones de rétine plus ou moins étendues sont mal perfusées et en manque d’oxygène (ischémie) avec parfois prolifération de néovaisseaux (nouveaux vaisseaux sanguins anormaux) qui peuvent à court ou moyen terme entraîner des complications sévères menaçant la vision (hémorragie intra-vitréenne, décollement de rétine tractionnel, glaucome néovasculaire). Le but de la photocoagulation au laser est d’inactiver ces territoires ischémiques et de faire régresser les néovaisseaux afin de prévenir l’apparition de complications.
• Les oedèmes maculaires focaux : de nombreuses pathologies rétiniennes peuvent aboutir à l’apparition d’un œdème maculaire, responsable d’une baisse visuelle. Les plus fréquentes sont le diabète et les occlusions veineuses rétiniennes. Les injections intra-vitréennes (IVT) constituent le traitement de référence mais dans certains cas, la photocoagulation au laser peut être réalisée en complément des IVT afin d’obtenir une stabilisation plus durable.
• La dégénérescence maculaire liée à l’âge (DMLA) : le recours au laser dans la DMLA exsudative est rare depuis l’avènement des traitements par IVT. Il garde un intérêt dans les formes très évoluées, lorsque les IVT ne sont plus efficaces, pour prévenir l’extension des lésions (photocoagulation péri-fovéolaire).
• La chorio-rétinopathie séreuse centrale (CRSC) : dans cette pathologie, un point de fuite au niveau de la rétine est à l’origine d’une bulle d’eau sous la rétine (décollement séreux rétinien) pouvant entraîner une baisse visuelle. En l’absence d’évolution favorable et selon la localisation du point de fuite, celui-ci peut être photocoagulé au laser afin d’accélérer la résorption de la bulle d’eau.